核心词：宁波牙科医院 牙源性颌骨囊性病变治疗进展 治疗进展 治疗进展研究 
目录：
1、牙源性颌骨囊性病变最多见于根尖周囊肿
2、剜除术或刮治术的应用剜除术即单纯囊肿摘除术
3、卫晋雄等［10］应用20%TCA和Carnoy's液处理KCOT20min
4、赵和平等［11］利用35%TCA加压灌洗治疗中大型角化囊肿获得更加理想效果
5、成釉细胞瘤因可侵袭性持续生长并浸润周围骨质
6、开窗减压术一般在袋形术后约1周进行
7、胡永杰等［23］治疗牙源性角化囊肿61例
8、虽然有学者报道一部分病例单独应用袋形术或减压术可使囊腔消失治愈
　　

牙源性颌骨囊性病变最多见于根尖周囊肿

　　牙源性颌骨囊性病变最多见于根尖周囊肿、含牙囊肿、牙源性角化囊肿和囊性(壁性)成釉细胞瘤。除病变范围小的根尖周囊肿在根管治疗后可能消退外,其他颌骨牙源性囊性病变均需外科手术治疗［1,每种单一的治疗手段都有其适应证和优缺点,对于一些复杂的,如侵犯的范围较广,累及多颗牙齿,伴颌面部严重的膨隆性畸形的大型颌骨囊肿治疗仍然十分棘手,处置不当,易造成复发率高、严重牙颌畸形和功能障碍等,特别是牙源性角化囊肿和囊性成釉细胞瘤,单一治疗手段往往效果不佳,需要多种手段联合治疗,因此也提倡综合序列治疗观点,采用2种或2种以上的治疗手段,有目的、科学而合理地按照一定的先后顺序进行排列实施,才能获得理想的临床疗效。目前治疗牙源性颌骨囊性病变外科手术方式包括囊肿剜除术或刮治术、袋形术或减压术以及颌骨切除术,本文主要对近年来在牙源性颌骨囊性病变治疗中应用广泛的前两种术式作一综述。
　　

剜除术或刮治术的应用剜除术即单纯囊肿摘除术

　　剜除术或刮治术的应用剜除术即单纯囊肿摘除术,指用骨膜剥离器或刮匙将囊膜自骨壁剥离,完整去除囊性病变;刮治术是在剜除术后,用骨球钻等器械去除1～2mm少量周围骨质和累及根尖。手术切口包括口内进路的唇颊侧黏骨膜弧形切口、梯形切口以及口外进路的颌下切口,口外进路的切口适用于一部分病变范围大的下颌体后份或下颌角、升支区囊肿,在内窥镜等手术器械辅助下手术,不但可采用口内进路,避免皮肤颌下切口,且易于分离囊壁与牙槽神经,并识别骨腔内残留的病变组织,减少和避免神经损伤,剥离囊壁更彻底［2,3。单纯的剜除术或刮治术适合根尖周囊肿、含牙囊肿,由于牙源性角化囊肿囊壁薄、易破碎,囊壁内含子囊或卫星囊,并倾向于沿抗性小的骨小梁间生长,单纯采取囊肿摘除术或刮除术,手术残留的子囊或/和撕碎残留囊壁,可以继续发展为新的囊肿,因此术后复发率较高［4-6,达到17～56,即使剜除术或刮治术后对骨腔进一步处理后,复发率也还有1～8.7,只有颌骨切除术才不复发［7。由于牙源性角化囊肿剜除术或刮治术后有明显的复发倾向,目前,很多国内外学者探讨并尝试了许多方法处理KCOT骨腔,试图减少术后复发率,获得较好治疗效果。有学者建议对可疑角化囊肿者,在术中摘除(或刮除)囊壁后加用石炭酸烧灼骨创［8。周景兰等［9］对10例颌骨角化囊肿术后复发病例,采用剜除术配合液氮冷冻制剂处理各面骨腔,均匀冷冻,每个部位每次结冰时间持续3～5min,自然融解,重复3个冻融周期,随访5～10年,未见复发;术前用Carnoy's液或三氯乙酸处理囊腔。
　　

卫晋雄等［10］应用20%TCA和Carnoy's液处理KCOT20min

　　卫晋雄等［10］应用20%TCA和Carnoy's液处理KCOT20min,结果显示角化囊肿囊壁上皮酶活性丧失,胶原纤维断裂,细胞核变性,破坏了囊壁活性,有助于减少角化囊肿术后复发,Carnoy's液的渗透能力和作用强度高于TCA,牙源性颌骨囊性病变治疗进展表明TCA作用弱于Carnoy's液,因此使用TCA时应当延长使用时间或增加药物浓度。
　　

赵和平等［11］利用35%TCA加压灌洗治疗中大型角化囊肿获得更加理想效果

　　赵和平等［11］利用35%TCA加压灌洗治疗中大型角化囊肿获得更加理想效果;剜除或刮除术后,采用Carnoy's液处理骨腔,以降低复发率［5,12,13,RohithGaikwad等［14］研究发现,用Carnoy's液处理骨腔5min,可穿透骨骼的深度1.54mm,神经的深度0.15mm,黏膜的深度0.51mm,因此剜除或刮治术后再用Carnoy's液处理,可以破坏骨壁内2～3mm子囊或卫星囊及沿抗性小的骨小梁间生长的病变组织,降低了复发率。Carnoy's液由无水酒精6ml、氯仿3ml、冰醋酸1ml、氯化铁1g按比例混合而成,Pitak-ArnnopP等［15,16］研究发现Carnoy's液有腐蚀影响包括神经等相邻组织和全身中毒可能,氯仿可致癌,在使用Carnoy's液时要注意对周围组织的防护。
　　

成釉细胞瘤因可侵袭性持续生长并浸润周围骨质

　　成釉细胞瘤因可侵袭性持续生长并浸润周围骨质,传统多行颌骨切除根治性手术,采用刮治术复发率高,需慎重。囊性成釉细胞瘤占成釉细胞瘤5～15［17,具有囊性结构和弱侵袭性生物学特性,有学者认为,可采用刮治术等保守治疗作为首次治疗方案［18。郭纪明等［19］对18例病损长径约6～11cm下颌骨巨型壁性成釉细胞瘤,采用刮治术辅助液氮冷冻治疗,随访3.5～5年,发现囊腔显着缩小,平均缩小80～90,有效恢复面部外形、咬合关系和下颌功能,未见肿瘤复发。囊腔小(直径2.5cm以下)或较浅的,剜除术或刮治术后,采用类似拔牙创处理,使骨腔充满新鲜血液,严密缝合创缘;中大型囊肿需采用自体松质骨、异体脱钙骨或异体冻干骨等充填骨腔,或者采用碘仿纱条填塞,术后1～2周更换1次,至囊腔闭合,愈合时间较长,需患者长时间配合换药,对骨质破坏广泛的大型囊肿,术后要承受植骨的巨大创伤和骨折危险,需用钛板或钛网固定。袋形术或减压术的应用目前认为造成颌骨囊肿增大的因素主要有壁性增大:由囊肿衬里上皮增生所致;流体静力增大:囊内渗透压增高,使囊肿向周围组织膨胀性生长;囊内某些物质(前列腺素、白细胞介素-1、脂类、酶类等)参与邻近骨质的吸收。根据这些理论,开窗后囊肿内的囊液流出,减小甚至消除囊肿对颌骨的膨胀压力,囊壁周围出现新生骨质,囊腔与口腔黏膜相通,使囊肿内环境发生改变,消除或破坏上述因素,抑制了囊肿生长,是对大型颌骨囊肿及壁性成釉细胞瘤的微创手术治疗［7。袋形术和减压术两者治疗原理相同,治疗进展研究袋形术由美国医生Wine［20］于1971年报道应用大型颌骨囊肿治疗,其切口设计应根据不同病例进行选择,对于患区牙不能保留的病例,切口位于牙槽部囊肿隆起最明显处作一梯形切口,拔除松动患牙,通过扩大牙槽窝开口;对于不需拔牙的病例,则在囊肿隆起最明显处靠近口腔前庭的牙槽黏膜处进行翻瓣,去除骨壁,形成cm×cm的"窗口,暴露囊腔,引流囊液,用过氧化氢液及生理盐水反复交替冲洗;将颊侧黏膜创面与开窗的囊壁边缘对应缝合,形成袋状或黏骨膜瓣创缘并折入囊腔内不作缝,囊腔内填入碘仿纱条,囊肿造口较大,需常戴囊肿塞以使造口不至闭合,保持造口通畅。减压术囊肿造口较小,常用11号刀片在囊肿隆起最明显处靠近口腔前庭的牙槽黏膜,穿过骨膜到骨面,如不能刺入囊腔,需用球钻在骨面钻孔,减压管支架利用静脉输液管或胃管,根据口腔黏膜至囊壁长度截成合适的长度,用热的调拌刀在减压管支架两端形成一个内扣和外扣,使减压管支架易于固定,防止滑脱,保持引流通畅,方便每天冲洗,如果囊肿过大,超过中线,每侧各放置一个减压管支架［14。
　　

开窗减压术一般在袋形术后约1周进行

　　开窗减压术一般在袋形术后约1周进行,用硅橡胶制取开窗袋口阴模,制作丙烯酸塑料阻塞器［21］或中空导管式囊肿塞［22,阻塞器主要由卡环、基托组成,起到固位支持和防止引流口闭合,如有牙缺失,可行人工牙修复,中空导管式囊肿塞需在基托处,制作其部位和大小与牙槽嵴或牙槽骨唇颊侧的囊肿造口一致的引流孔、引流管,要求引流孔呈漏斗状,经引流管通囊腔内,管道一般内径为6～8mm,术后患者自行冲洗囊腔,治疗进展每日2～3次。开窗减压术能恢复颌骨的连续性和面部外形,明显缩小病变范围,保存颌骨的形态和功能,适用于颌骨巨大型囊肿,特别是牙源性角化囊肿和囊性成釉细胞瘤,降低复发率。刘曙光等［21］应用阻塞器开窗减压治疗42例患者,囊性病变最大径3.0～8.5cm,术后随访1年,40例缩小超过70,10例囊腔消失,其中6例牙源性角化囊肿、3例含牙囊肿、1例壁性造釉细胞瘤,无需二期刮切手术;32例患者行二期刮切术,术后随访1年,尚无复发。
　　

胡永杰等［23］治疗牙源性角化囊肿61例

　　胡永杰等［23］治疗牙源性角化囊肿61例,囊肿长轴4.5～12.0cm,平均7.3cm,开窗减压期维持6～23个月,中位时间14个月,总有效率为91.8,16例未行二期囊肿刮除,1例未遵从医嘱佩戴阻塞器,并且未随访复查失败,44例行二期囊肿刮除,术前经减压后囊肿长径为1.5～5.5cm,平均2.1cm,随访期为6个月～5年,未发现复发。郑俊发［24］应用开窗联合刮切术治疗7例下颌骨巨型壁性成釉细胞瘤,经6～8个月开窗后肿瘤缩小达40～75,遂行二期刮治术,经4个月～1.7年随诊,膨隆的乙状切迹及喙突得到良好的重塑,无复发征象。单纯的开窗减压术治疗时间较长,需要患者长期每天自行囊腔冲洗和护理,而且对于大型囊肿造成的严重颌面部畸形效果不甚理想,有学者提出使用开窗负压吸引术,获得良好效果。开窗负压吸引术类似减压术,在颊侧前庭沟处开以小窗口,冲洗囊腔,安放吸引管,用结扎钢丝穿过吸引管尾部固定于邻近的牙齿上或类似开窗减压术开窗制作中空导管式囊肿塞,囊肿塞内径与负压引流管直径相当,术后将吸引管与负压吸引球连接。蒋自强等［25］对20例牙源性角化囊肿直径为3.5～13.6cm病例,分成实验组10例,第一期行负压吸引术治疗;对照组10例,第一期行减压术治疗,第二期两组患者均行囊肿刮治术。负压吸引术后囊肿减小的平均百分率为/2个月/6个月;减压术为/2个月/6个月。负压吸引术后囊肿周围新生骨平均厚度mm/2个月,mm/6个月;减压术为mm/2个月,mm/6个月,负压吸引术后3个月时其颌面部膨隆畸形完全消除,减压术组6个月时颌面部膨隆畸形减轻,但仍较明显,可以扪及病变部位的隆起,全部患者二期手术后12～24个月复诊,均未见复发。刘冰等人［26］应用负压吸引联合刮治术治疗5例下颌骨巨大单囊型成釉细胞瘤,发现囊腔周边新骨形成持续稳定而快速,未出现袋形术或减压术的硬化带扇形边缘表现,缩短了常规减压术或袋形术的治疗周期,改变了囊型成釉细胞瘤所固有的侵袭生长能力,利于随后的刮治术对病变的彻底根治。表明了负压吸引术治疗后囊肿减小和囊肿周围新骨形成速度比减压术或袋形术更快、更多,消除面部畸形和恢复正常形态的效果更好,不用冲洗囊腔,但负压吸引术在治疗期间需要连接负压吸引球,对生活和工作有一定影响。
　　

虽然有学者报道一部分病例单独应用袋形术或减压术可使囊腔消失治愈

　　虽然有学者报道一部分病例单独应用袋形术或减压术可使囊腔消失治愈,无需二期刮切手术,但更多的研究表明,袋形术或减压术主要目的是使大型囊腔缩小,囊肿周围新骨形成,囊壁增厚变性,利于二期手术完整刮除囊肿,这种手术损伤较小,引起下牙槽神经、邻牙、上领窦、鼻腔等邻近结构损伤的可能性减小,囊肿周围新生骨形成加固,减少了下颌骨骨折的危险性,宁波牙科医院通过非根治性的手术方法,达到治疗大型囊性病变的目的,尽量减少复发率,保存了按根治性手术原则应切除的组织,减轻牙颌畸形和功能损害。袋形术或减压术联合刮治术治疗牙源性角化囊肿和囊性(壁性)成釉细胞瘤,即使治疗周期较长,目前也作为主要有效治疗手段广泛应用于临床,因其侵袭性生物学特性,术后仍可能出现复发,需较长时间的每年定期随访。综上所述,牙源性颌骨囊性病变手术治疗方法的选择取决于患者年龄、病变的大小、部位以及是否累及牙、上颌窦、鼻腔、下颌管邻近结构,下颌骨的连续性,以及组织病理学类型等因素,对每-病例应根据这些因素设计体现个体化的综合序列治疗方案,达到根除病变,创伤小和有利于功能恢复的原则。病变范围较小宜选剜除术或刮治术,对明确为牙源性角化囊肿和囊性(壁性)成釉细胞瘤,骨创以石炭酸烧灼、液氮冷冻、三氯乙酸、Carnoy液等单一或联合处理;而大型的颌骨囊性病变最好选择第一期袋形术或减压术,等待囊腔明显缩小,有明显新骨形成后第二期行刮治术,应用于治疗牙源性角化囊肿和囊性(壁性)成釉细胞瘤,术后仍可能出现复发,需每年定期随访,至少5年或更长。但对于病变破坏范围大,经多次剜除术或刮除术,袋形术或减压术等保守治疗后复发的牙源性角化囊肿和囊性(壁性)成釉细胞瘤,应根据影像显示,果断采用不同的颌骨切除术:在正常骨范围内(肿瘤外0.5cm)切除囊肿后,下颌骨下缘仍有足够正常骨质者,采用颌骨矩形切除术;病变范围广泛,需连同病变组织作节段性下颌骨切除或一侧下颌骨切除术的,同期采用自体髂骨或腓骨即刻修复重建。对于已穿破骨板,囊壁与软组织黏连,术中应切除骨穿通区与囊壁附着粘连的黏骨膜,以防复发［27,28。