核心词：宁波牙科医院 骨性类错牙合上颌拔牙代偿 与代偿 不与代偿拔牙 与代偿拔牙 去代偿 对代偿影响 对代偿影响双颌手术 矫治对代偿影响效果 对代偿影响效果 对代偿影响的 代偿影响 
目录：
1、术前正畸拔牙与常规正畸拔牙的原则不同
2、拔牙组ANB
3、下颌固定矫治器矫治
4、上颌LeFort型截骨前移术
5、病例2(图3
6、上颌LeFort型截骨前移术
7、术前拔牙正畸必须在充分的头影测量和面部形态预测
8、拔牙组的反覆盖较之于非拔牙组更大
　　对于严重的成年骨性类错畸形患者,无法进行生长改形治疗,而牙齿代偿性移动治疗只能减轻颌骨的相对畸形程度,不会取得满意的矫治效果,唯一的治疗手段就是正颌外科手术。只有通过口腔正畸正颌外科的联合治疗,才能取得完美的咬合和正常的颌骨关系,最终达到恢复口颌功能、改善美观的治疗目的。骨性类错畸形患者除了存在颌骨大小、位置的异常外,还常伴有牙齿排列不齐和咬合关系失调,如牙列拥挤、上前牙过度唇倾、下前牙过度舌倾等牙齿代偿现象。术前正畸的目的是为正颌手术做准备,去除牙齿代偿,恢复上、下牙齿相对于上、下颌骨的正常关系。术前正畸的结果直接关系到手术后面型矫正的效果,在正畸正颌联合治疗中,术前正畸是治疗成功的关键之一。
　　

术前正畸拔牙与常规正畸拔牙的原则不同

　　术前正畸拔牙与常规正畸拔牙的原则不同,有些病例上颌牙列拥挤并不严重,但为使上前牙达到正常的冠倾斜,便于骨块移动,可能也需要拔除前磨牙。本研究对拔牙与不拔牙去代偿的病例进行头颅定位侧位片测量分析,比较术前正畸去代偿的效果对术后面型、咬合关系的影响,从而为口腔临床工作提供参考。材料和方法研究对象选择2005年1月—2009年7月在中国医科大学口腔医院接受正畸正颌联合治疗的骨性错患者36例,并符合以下纳入标准:经正畸科及正颌外科联合检查和评价,通过临床检查、头影测量和模型分析确诊为下颌前突伴上颌发育不足的骨性畸形患者;单纯发育畸形,无外伤、综合征及先天畸形(如唇腭裂畸形等;上颌无缺失牙(除第三磨牙;行双颌正颌手术,即上颌LeFort型截骨前移术,下颌双侧矢状劈开后退术,排除行颏成形的病例。分组非拔牙组18例术前正畸未拔牙的患者,男性10例,女性8例,平均年龄22岁。术前正畸均应用0.46mmOPA-K矫治装置。拔牙组18例术前正畸拔除2个上颌第一前磨牙去代偿的患者,矫治对代偿影响效果对代偿影响双颌手术男性11例,女性7例,平均年龄22岁。术前正畸均应用0.46mmOPA-K矫治装置。研究方法组患者均在术前正畸治疗前、后及治疗结束后拍摄头颅定位侧位片,并将108张头颅定位侧位片输入电脑,使用Winceph8.0正畸头影测量软件在侧位片上描记标志点,具体测量项目如下。SNA:上颌骨相对于颅部的前后位置关系;SNB:下颌骨相对于颅部的前后位置关系;ANB:上、下颌骨间的前后位置关系;U1-SN:上中切牙长轴与前颅底平面的交角,即上中切牙轴的唇舌向倾斜程度;U1-NA:上中切牙点与N点到A点连线的距离,表示上中切牙的突度;L1-MP:下中切牙长轴与下颌平面的交角,即下中切牙轴的唇舌向倾斜程度;颌突角:上颌相对于整个侧面的关系;覆盖;鼻唇角:上唇与鼻底的位置关系;1Pn-PosUL:鼻点至H线的垂直距离;1Sn-PosUL:鼻下点至H线的垂直距离,表示H线与鼻唇沟的关系;1Si-PosUL:颏唇沟点至H线的垂直距离;1Zangle:软组织颏前点至上唇突点连线与眼耳平面交角。所有头颅定位侧位片由测量者在同一时间段定点测量。2周后再由测量者重复测量患者头颅定位侧位片,将2次测量结果进行一致性检验,结果显示一致性良好。在测量X线片过程中,测量者不知道病例的分组情况。查找36例患者在中国医科大学口腔医院正颌外科的手术记录,获得上下颌骨移动量的数据。统计学分析采用SPSS14.0软件包对2组的测量值进行两独立样本t检验,采用单样本t检验对治疗后2组中具有显着性差异的测量项目与正常值进行比较。经过术前正畸去代偿治疗,非拔牙组与拔牙组之间U1-SN、Overjet和Cm-Sn-UL差异有统计学意义,其余测量项目差异均无统计学意义。
　　

拔牙组ANB

　　拔牙组ANB、NA-PA及下颌骨移动距离大于非拔牙组,拔牙组U1-SN、U1-NA小于非拔牙组,差异有统计学意义,其余测量项目差异均无统计治疗结束后,经单样本t检验,非拔牙组ANB小于正常值;拔牙组ANB在正常范围内,与非拔牙组NA-PA小于正常值;拔牙组NA-PA在正常范围内,与正常值差异无统计学意义。非拔牙组U1-SN大于正常值;拔牙组U1-SN在正常范围内,与正常典型病例病例1(图1、女,23岁,治疗前临床表现:下颌前突,面中1/3凹陷,对代偿影响双颌手术对代偿影响双侧第一磨牙近中关系,上、下颌轻度拥挤,反覆盖约1mm。上、下牙列中线不对正。X线片检查:ANB为-2.9,上前牙代偿性唇倾,下前牙代偿性舌倾。临床诊断:骨性类错畸形。
　　

下颌固定矫治器矫治

　　上、下颌固定矫治器矫治,排齐整平上、下牙列,对代偿影响的关闭拔牙间隙,去除牙代偿,协调上、下牙列关系。
　　

上颌LeFort型截骨前移术

　　手术治疗:上颌LeFort型截骨前移术、下颌升支矢状劈开后退术。术后正畸:进一步调整咬合关系,保持。经过16个月的术前正畸治疗,患者的上、下前牙明显去代偿,拔牙间隙关闭,上、下牙列关系协调。拔除14、24去代偿后,U1-SN由115.4°手术及术后6个月正畸治疗后,治疗后的ANB由-2.9°变为2.1,与代偿骨性类错牙合上颌拔牙代偿前牙覆覆盖关系正常,上、下牙齿咬合关系良好,患者颜面形态得到明显改善,专业医生和非专业人群均给予很高评价。
　　

病例2(图3

　　病例2(图3、男,18岁,治疗前临床表现:长面型,下颌前突,面中1/3凹陷,双侧第一磨牙为近中关系,上、下颌轻度拥挤,反覆盖约3mm,开约上、下牙列中线不对正。X线片检查:ANB为-4.3,上前牙代偿性唇倾,下前牙代偿性舌倾。临床诊断:骨性类错畸形。治疗过程具体如下。术前正畸:上颌不拔牙,下颌拔除2个第三磨牙,上、下颌固定矫治器矫治,排齐整平上、下牙列,去除牙代偿,协调上、下牙列关系。
　　

上颌LeFort型截骨前移术

　　手术治疗:上颌LeFort型截骨前移术、下颌升支矢状劈开后退术。术后正畸:进一步调整中线及咬合关系,对代偿影响效果保持。经过13个月的术前正畸治疗,U1-SN由116.3°变为110.6。手术及术后5个月正畸治疗后,上、下牙列中线对正,咬合关系良好,磨牙呈中性关系,治疗后ANB为-0.7。患者颜面外形得到一定改善,取得满意疗效。虽然林久祥等报道非手术正畸治疗可使部分严重的骨性类错畸形得以成功矫正,并对软组织侧貌有显着的影响,由治疗前的凹面型变为治疗后的直面型。但随着手术技术的进步,正畸正颌外科联合治疗越来越成为治疗该类错畸形的主要手段。但以往的研究多是单独讨论去代偿的效果或联合治疗的效果,骨性类错牙合上颌拔牙代偿宁波牙科医院而对于术前正畸去代偿对术后面型的影响这方面的研究不多,尤其是对上颌拔牙去代偿的研究少有报道。骨性类错畸形患者在生长发育过程中,上下颌骨前后向比例逐渐失调,为了克服其对关系的影响以维持咬合功能以及牙弓内外长期压力不平衡,使得下前牙轴逐渐舌向倾斜,与代偿拔牙上前牙轴逐渐唇向倾斜,这种现象称为"牙代偿。术前正畸的重要内容之一就是牙齿去代偿。术前正畸去代偿的质量将直接影响到手术本身(骨块移动的距离)以及手术的效果。另外,去代偿治疗还能降低复发的可能在临床上,正畸医生通常能够积极进行下前牙去代偿治疗,而上前牙的去代偿容易被忽视。这是由于下前牙唇向去代偿提供间隙,如果牙列本身存在拥挤,那么在去代偿治疗的同时自然解除拥挤,如果本身不存在拥挤或拥挤不重,可以通过类牵引前移下后牙,关闭因去代偿而出现的多余间隙。但上前牙腭向去代偿时需要间隙,而且多伴有上牙列拥挤错位,排齐整平牙列也需要一定的间隙,因此临床常拔除上颌第一或第二前磨牙以提供足够的间隙。
　　

术前拔牙正畸必须在充分的头影测量和面部形态预测

　　术前拔牙正畸必须在充分的头影测量和面部形态预测、模型分析的指导下谨慎选择。另外,有学者指出:正畸正颌外科联合治疗骨性类错畸形患者时,拔除上颌前磨牙的指征还应部分依赖于上颌牙弓宽度的特征以及上后牙的轴倾度。然而在临床上有几个因素限制了正畸医生选择拔牙术前正畸:Proffit等主张除非是为等待生长发育完成,否则术前正畸时间一般不应超过1年。如果选择拔牙术前正畸,所需时间较长,本研究中拔牙组的18例患者术前正畸时间平均为18个月,而非拔牙组仅为12个月。患者牙周状况不好,代偿影响而拔牙后较大范围的正畸牙移动有可能加速牙槽骨吸收。该类患者迫切要求解决的是颜面美观问题,对牙列的整齐程度及咬合的要求相对不高,因此可能不愿意损失健康牙齿进行术前正畸。另外,也有正畸医生诊断和设计治疗方案的原因,而未采取拔牙术前正畸。但研究证实:上颌牙弓的去代偿同下颌一样重要,同样会影响到术中骨块移动的距离和术后良好咬合关系的建立,从而影响到最终的治疗结果。在本研究中,术前正畸非拔牙组通过类颌间牵引、扩弓或冠舌向转矩等方法,上前牙有一定程度的去代偿,不与代偿拔牙但U1-SN偏大。而拔牙组的U1-SN更接近正常值,说明拔牙在解除拥挤的同时能够更有效地去除上前牙的唇向代偿,这就更加体现出拔牙术前正畸的优势。拔牙组的鼻唇角明显大于非拔牙组。2组SNA、SNB、ANB和NA-PA间差异无统计学意义,说明拔牙与不拔牙对颌骨位置的影响不大,同时也说明了2组病例颌骨的畸形程度接近。2组L1-MP差异无统计学意义,这反映出2组下前牙去代偿的效果没有差别。
　　

拔牙组的反覆盖较之于非拔牙组更大

　　此外,拔牙组的反覆盖较之于非拔牙组更大,咬合关系及侧貌都更差,也是由于拔牙组的上前牙更加直立,使上颌发育不足暴露得更加充分。治疗结束后,拔牙组上前牙相对于上齿槽骨达到了正常的角度,而非拔牙组上前牙仍然是唇倾的。拔牙组ANB及NA-PA明显大于非拔牙组,达到了正常值范围,说明拔牙使颌骨更充分的移动,更彻底地矫正了凹面型。通过精确的板制作、准确的术中移动颌骨以及术后正畸,2组术后都达到了正常覆盖关系,而且后牙咬合关系良好,所不同的是拔牙组磨牙是远中关系,非拔牙组是中性关系。无论是否拔牙去代偿,通过手术都能使上颌骨前移到理想的位置,即SNA角达到正常范围,2组的差异在于下颌骨的后退量,拔牙去代偿使上前牙更加直立,在确保良好咬合的前提下,下颌骨有更大的后退余地,而非拔牙术前正畸下颌不能充分后退至最理想位置。硬组织面型是构成软组织面型的基础和支架,但不同部位骨表面覆盖的软组织厚度并不一致,这种变异导致它们之间存在不一致性。在本研究中,虽然2组ANB及NA-PA角的差异体现出拔牙组能更好地矫正凹面型,但2组软组织各项客观指标差异均无统计学意义,这可能与软组织变化相对于骨组织有变异性有关,而且头影测量时软组织的定点也很难做到完全一致,所以头影测量有时不能灵敏地反映出软组织的真实形态。软组织面型的改善有待进一步研究。综上所述,对于行双颌手术病例,去代偿如果上牙列拥挤不重,或上前牙唇倾不明显,或牙弓有条件扩宽,术前正畸上颌可以不拔牙。除此之外,应选择拔牙术前正畸方能彻底去代偿,在上颌骨恰当的前移后,使下颌骨充分后移从而获得更好的术后面型。